BfArM

Risiko der Übertragung von multiresistenten Erregern durch fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT, Stuhltransplantation)

Bonn (18. Juni 2019) -- Die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA hat eine Warnung veröffentlicht zum möglichen Risiko von schwerwiegenden bakteriellen Infektionen durch Übertragung von multiresistenten Erregern im Rahmen von sog. fäkaler Mikrobiota-Transplantation (FMT, Stuhltransplantation). Die FDA berichtet, dass im Rahmen der klinischen FMT-Anwendungen multiresistente Bakterien übertragen worden sind. Zwei Empfänger von FMT entwickelten invasive bakterielle Infektionen, in deren Folge einer der Empfänger verstarb und ein weiterer Proband schwer erkrankte. Es hat sich gezeigt, dass das bei diesen beiden Empfängern verwendete FMT-Präparat aus Stuhl desselben Spenders hergestellt wurde. Der Spenderstuhl bzw. das aufbereitete FMT-Präparat wurde vor der Verwendung nicht auf multiresistente Erreger getestet.


In Deutschland sind Stuhltransplantate (FMT) zum therapeutischen Einsatz in der Humanmedizin nach § 2 Abs.1 AMG Arzneimittel. In der EU gibt es derzeit keine zugelassenen Arzneimittel, die auf FMT basieren.

Dem BfArM ist bekannt, dass in Deutschland in einer sehr großen Zahl von Kliniken Behandlungen mit FMT vor allem zur Therapie der rezidivierenden Clostridioides (früher Clostridium) difficile-Infektion durchgeführt werden. Für diese Anwendung wird das Arzneimittel FMT unter der unmittelbaren fachlichen Verantwortung des behandelnden Arztes hergestellt. Die erlaubnisfreie Herstellung ist in diesen Fällen anzeigepflichtig nach § 67 Abs. 1 und 2 AMG. Die Anzeige muss bei den jeweilig zuständigen Überwachungsbehörden der Länder erfolgen.

Die Anwendung von FMT birgt prinzipiell das potentielle Risiko der Übertragung von Infektionserregern über den Stuhl sowie der Aktivierung unerwünschter immunologischer, metabolischer oder neoplastischer Prozesse im Empfänger. Um das Risiko einer durch FMT übertragenen Erkrankung möglichst gering zu halten, kommt der Spenderauswahl und -Testung daher eine besondere Bedeutung zu. Die Spenderauswahl muss in mehreren Stufen erfolgen, welche neben einer ausführlichen Anamnese auch umfängliche und wiederholte Untersuchungen des Spenders (Blut/Stuhl) und der Stuhlspende beinhaltet. Bei den Testungen sind relevante Bakterien, Viren, Parasiten und Pilze zu berücksichtigen.

Die in den USA aufgetretenen schwerwiegenden Nebenwirkungen machen es zwingend erforderlich, dass ein Ausschluss von Spendern mit einem erhöhten Risiko für die Besiedlung mit multiresistenten Erregern erfolgt und der Spenderstuhl vor Anwendung am Patienten auf multiresistente Erreger untersucht wird.

Um das Risiko einer Erregerübertragung zu minimieren, sind die Sicherheitsanforderungen des BfArM bei Anträgen zur Genehmigung von klinischen Prüfungen mit FMT in Deutschland hoch. Es wird vom BfArM eine umfassende und mehrstufige Spenderauswahl und -testung gefordert, die auch multiresistente Erreger beinhaltet. Bei einer Studie mit immunsupprimierten Probanden wurde bei Genehmigung durch das BfArM eine engmaschige Kontrolle angeordnet, so dass umgehend nach jedem erfolgten fäkalen Mikrobiota-Transfer in einem deutschen Prüfzentrum ein zusammenfassender Sicherheits-bericht erstellt werden muss.

Im Rahmen von klinischen Prüfungen erwartet das BfArM aktuell mindestens folgende Testungen für Spender und Spenderstuhl sowie Ausschlusskriterien für Spender.


Tabelle 1: Untersuchungen am Stuhl des Spenders

Bakterien/Pilze

Viren

Parasiten

Salmonella

Norovirus GI, GII,

Entamoeba histolytica

Shigella

Adenovirus

Giardia lamblia

Vibrio

Astrovirus

Cryptosporidium sp.

Campylobacter

Rotavirus

Dientamoeba fragilis

Yersinia

Enteroviren (exkl. Rhinoviren), Aichivirus

Blastocystis hominis

Clostridioides difficile (Kultur)
Clostridioides difficile toxin B (PCR)

Sapovirus (I,II,IV, V)

Cyclospora, Isospora

Helicobacter pylori

 

Mikrosporidien

Listeria monocytogenes

 

Ova

Vibrio cholera

   

Enterohemorragic E. coli (EHEC/STEC)

   

E.coli enteroaggregative (EAEC)

   

E.coli enteropathogenic (EPEC)

   

E.coli enterotoxigenic (ETEC) It/st

   

Enteroinvasive E.coli (EIEC)

   

Plesiomonas shigelloides

   

Multi drug resistant organisms (MDROs),
 such as

- Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)

- Extended-spectrum-β-lactamase-resistant bacteria (ESBLs)

- Methicillin resistant S. aureus (MRSA)

- Vancomycin and Glycopeptid-resistant Enterococci (VRE, GRE)

   

Candida auris

   

 

 

Tabelle 2: Untersuchungen am Blut des Spenders

Bakterien

Viren

Parasiten

Treponema pallidum

Cytomegalovirus (CMV)

Strongyloides stercoralis

 

Eppstein-Barr Virus (EBV)

Trichinella sp.

 

Hepatitis A, B, C, E

Toxoplasma gondii

 

HIV-1, -2

 
 

HTLV-1, -2

 

Serologie: HAV IgM, HBc-Ab, HBs-Ag, anti-HCV, HEV-IgG/IgM, anti-HIV-1/2/p24-AG,
anti-HTLV-1/2, anti-Treponema pallidum, EBV IgM/IgG*, CMV IgM/IgG*

Nukleinsäurenachweis: HBV, HCV, HEV, HIV-1/2, HTLV-1/2

*: EBV- und CMV-Testungen dienen zur Sicherstellung der Serokonkordanz mit dem Empfänger

 

 

Tabelle 3: Ausschlusskriterien für potentielle Stuhlspender

 

Absolut

Relativ

Erkrankungen

- GI-Erkrankungen (eigenen/familiär): Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, andere entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarmsyndrom, chronische Verstopfung oder Diarrhoe, Zöliakie, Darmresektion, Magenverkleinerung
- Akute Diarrhoe (eigene/Umfeld) in den letzten 4
Wochen
- Ungeformter Stuhl in den letzten 4 Wochen
- positive Erregertestung im Stuhl/Blut (s.o.)
- frühere Typhus-(bzw. allgem. Salmonella-) Infektionen
- Tuberkuloseerkrankung (akut/historisch)
- Systemische Autoimmunerkrankungen (u.a. MS)
- Atopie
- Depressionen
- Neurologische oder psychiatrische Erkrankungen (Depression, Chronische Schmerz-Syndrome (Fibromyalgie, chronisches Fatigue-Syndrom, etc.))
- Maligne Erkrankungen
- Metabolische Erkrankungen (Diabetes, Adipositas (BMI >30))
- Risikofaktoren für vCJD-Erkrankung
- Krankenhausaufenthalt in den letzten 6 Monaten

 

Medizinische Behandlung

- Langfristige medikamentöse Behandlung (z.B. Antibiotika, Immunsuppressiva, Protonenpumpenhemmer, systemische antineoplastische Mittel)
- Antibiotikabehandlung in den letzten 3 Monaten
- Teilnahme als Proband an klinischen Studien in den letzten 6 Monaten

- Kurzfristige medikamentöse Behandlung

Reisen

- In den letzten 6 Monaten Reisen in Länder mit erhöhtem Risiko für infektiöse Darmerkrankungen

 

Soziale Faktoren

- Hochrisiko-Sexualverhalten
- Gefängnisaufenthalt
- Drogengebrauch
- Körpermodifikationen wie Tattoo, Piercing, etc. in den letzten 6 Monaten
- Bluttransfusionen in den letzten 5 Jahren
- Berufliche Tätigkeit im Krankenhaus/ Altenheim/ Landwirtschaft (Risiko MDRO)

- Alter: <18, >65 Jahre
- Nahrungsmittelallergie
- Sc





Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 18.06.2019 (tB)