Aktuelles aus Forschung und Praxis

Eisenmangel und Hyperkaliämie beim kardio-renalen Patienten

  • Herzinsuffizienz (HI) und Nierenfunktionsstörung treten häufig gemeinsam auf1,2 und sind zudem oft mit Eisenmangel3,4 und/oder Hyperkaliämie5 assoziiert. Diese Befunde  stellen einen ungünstigen prognostischen Faktor dar3,6.
  • Die aktuelle ESC-Leitlinie empfiehlt bei symptomatischen HI-Patienten (HFrEF) mit Eisenmangel eine i.v. Therapie mit Eisencarboxymaltose (ferinject®) für die Behandlung des Eisendefizits zu erwägen, um die Symptome der HI dadurch zu lindern sowie die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern1.
  • Der innovative Kaliumbinder Patiromer (Veltassa®) ermöglicht bei Patienten mit Hyperkaliämie eine langfristige Kontrolle des Kaliumspiegels7 – und dadurch eine Fortführung der Therapie mit Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Inhibitoren8.

München (24. August 2018) – Kardio-renale Patienten leiden an wechselseitigen Funktionseinschränkungen des Herzens und der Nieren. Herzinsuffiziente Patienten haben daher häufig auch eine Nierenfunktions­störung1 und umgekehrt2. Im Praxisalltag erfordert dies ein interdisziplinäres und abgestimmtes Vorgehen unter Einbeziehung von Expertise aus Kardiologie und Nephrologie2. Darüber waren sich Experten beider Fachgebiete auf einer Presseveranstaltung von Vifor Pharma und Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma anlässlich des Kongresses der European Society of Cardiology (ESC) in München einig.


Eisenmangel bei chronischer Herzinsuffizienz – mehr als eine Komorbidität

Wie PD Dr. Mark Lüdde (Uniklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel) aus kardiologischer Sicht berichtete, leidet etwa jeder zweite Patient mit chronischer Herzinsuffizienz (CHI) gleichzeitig an einem Eisenmangel – auch ohne Anämie. Dabei ist das Eisendefizit ein unabhängiger prognostischer Faktor3. Klinische Studiendaten weisen darauf hin, dass Eisenmangel ein Risikofaktor für verminderte körperliche Leistungsfähigkeit9 und Lebensqualität10 sowie erhöhte Mortalität3,11 ist. Bei symptomatischen HI-Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion und Eisenmangel empfiehlt die ESC in ihrer Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung der HI daher eine intravenöse (i.v.) Behandlung mit Eisencarboxymaltose (FCM; ferinject®12,*) für die Behandlung des Eisendefizits in Erwägung zu ziehen, um die Symptome der HI zu lindern sowie die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A) 1.

Diese Empfehlung beruht unter anderem auf zwei randomisierten, doppelblinden, Placebo-kontrollierten klinischen Studien – FAIR-HF13 und CONFIRM-HF14 –, denen zufolge eine adäquate i.v. Eisensubstitution* die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität sowie die CHI-bedingte Symptomatik deutlich verbessern kann13,14.

Die Studie EFFECT-HF15 zeigte, dass die körperliche Leistungsfähigkeit bei mit Eisencarboxymaltose behandelten Patienten über 24 Wochen aufrecht erhalten blieb, während sie in der Kontrollgruppe mit Standardbehandlung zurückging (p = 0,02). Zusätzliche Evidenz für die Wirksamkeit von Eisencarboxymaltose lieferten 2018 publizierte Ergebnisse einer Metaanalyse16 von vier randomisierten, kontrollierten Studien, darunter auch FAIR-HF und CONFIRM-HF: Insgesamt
839 Patienten mit systolischer CHI und Eisenmangel hatten entweder Eisencarboxymaltose (n = 504) oder Placebo (n = 335) erhalten. In der Verum-Gruppe konnte gegenüber Placebo eine signifikante relative Risikoreduktion von 41 % hinsichtlich kardiovaskulär bedingter Hospitalisierungen und Mortalität beobachtet werden16.

Kürzlich publizierte Ergebnisse aus einer in-vitro-Studie zeigten erstmals auch direkte Effekte von Eisenmangel bzw. Eisensubstitution auf menschliche Herzmuskelzellen, die aus embryonalen Stammzellen gewonnen wurden. Ein Eisenentzug führte demnach zu einer Beeinträchtigung der Kardiomyozytenfunktion, die durch Restitution intrazellulärer Eisenspiegel weitgehend reversibel war17. Auch wenn in-vitro-Daten aus der Grundlagenforschung nicht 1:1 auf den Menschen übertragbar sind, liefern sie doch eine mögliche Erklärung für die zugrunde liegenden Mechanismen einer gestörten Herzmuskelfunktion sowie für bisherige Beobachtungen aus den klinischen Studien zum Behandlungseffekt einer i.v. Eisengabe bei HI-Patienten mit Eisenmangel.


Auch niereninsuffiziente Patienten können von i.v. Eisentherapie profitieren

Eisenmangel und Anämie spielen bei kardio-renalen Patienten pathophysiologisch eine bedeutende Rolle18, wie Prof. Thorsten Feldkamp (Uniklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel) aus Sicht des Nephrologen erläuterte. Dass auch Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und Eisenmangel
von einer i.v. Therapie mit Eisencarboxymaltose profitieren können, zeigten Ergebnisse einer Subanalyse der FAIR-HF-Studie: Dort war die Eisencarboxymaltose-Gabe* in allen präspezifizierten Subgruppen mit einer Verbesserung der Nierenfunktion assoziiert18. In der randomisierten offenen Studie FIND-CKD kam es bei Patienten mit nicht-dialysepflichtiger Niereninsuffizienz, Anämie und Eisenmangel unter Eisencarboxymaltose* (Ziel-Ferritin-Wert 400 – 600 µg/l) zu einem schnelleren und höheren Ferritin- und Hämoglobin-Anstieg im Vergleich zu einer oralen Eisentherapie19.


Leitliniengerechte Therapie kardio-renaler Patienten dank innovativer Kaliumkontrolle

Kardio-renale Patienten entwickeln häufig eine Hyperkaliämie (Serum-Kaliumkonzentration > 5,0 mmol/l): Knapp 50 % der Patienten mit chronischer Niereninsuffizenz (CKD, chronic kidney disease) und HI sind davon betroffen5. Zusätzlich steigt das Risiko durch Anwendung von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)6, die bei diesen Patienten zur leitliniengerechten Standardtherapie gehören1,20. Aufgrund ihrer Kalium-retinierenden Wirkung können diese Medikamente eine Hyperkaliämie dosisabhängig begünstigen. Die Hyperkaliämie erhöht das Risiko für Notfalleinweisungen, Hospitalisierungen und Mortalität6. Deshalb werden RAAS-Inhibitoren häufig in der Dosis reduziert oder abgesetzt und damit in Kauf genommen, dass deren kardio- und nephroprotektive Wirkung gemindert wird oder verloren geht – mit ebenfalls potenziell lebensbedrohlichen Folgen6,21. Behandelnde Ärzte befinden sich somit in einem Dilemma. Insbesondere in der chronischen Behandlung von kardio-renalen Patienten und (rezidivierender) Hyperkaliämie ist der medizinische Bedarf für neue, gut wirksame und verträgliche Behandlungsstrategien hoch6, die bis vor kurzem nicht verfügbar waren21.

Mit dem im April eingeführten Kaliumbinder Patiromer (Veltassa®)21 kann die Hyperkaliämie langfristig kontrolliert werden7 und Patienten können dadurch eine Therapie mit RAAS-Inhibitoren weiterführen8,23 oder aufdosieren22. Damit kann Patiromer dazu beitragen, eine bedeutende therapeutische Lücke zu schließen, wie Feldkamp betonte. Der oral aufgenommene, nicht resorbierbare und natriumfreie Kationenaustauscher entfernt Kalium während der Darmpassage aus dem Körper22. Die Zulassung beruht unter anderem auf Daten der Phase-III-Studie OPAL-HK8, in die 243 Patienten mit CKD und milder bis schwerer Hyperkaliämie sowie einer RAAS-Inhibitor-Therapie eingeschlossen waren. In der vierwöchigen Beobachtungszeit senkte die tägliche Gabe von 8,4 g bzw. 16,8 g Patiromer den Kaliumspiegel signifikant (p < 0,001), und 76 % der Patienten erreichten den Kalium-Zielbereich von 3,8 bis < 5,1 mmol/l.  In einer zweiten Studienphase senkte Patiromer die Hyperkaliämie-Rückfallquote gegenüber Placebo um das Vierfache (p < 0,001). Zugleich konnte dadurch die Therapie mit RAAS-Inhibitoren bei fast allen Patienten (94 %) mit Patiromer fortgeführt werden8. Die Dosisfindungsstudie AMETHYST-DN7 zeigte ein positives Nutzen-Risiko-Profil von Patiromer über 52 Wochen. Die Gabe von Patiromer, beginnend mit 8,4 g täglich, führte schon nach vier Wochen zu einer signifikanten und über 52 Wochen anhaltenden Senkung des Kaliumspiegels (p < 0,001) und war gut verträglich. Nach Therapieende stieg der Kaliumspiegel wieder an7. Die PEARL-HF-Studie belegte zudem die kaliumsenkende Wirksamkeit von Patiromer bei herzinsuffizienten Patienten unter der Therapie mit dem Aldosteron-Antagonisten Spironolacton23.

 

Anmerkung

* Eisencarboxymaltose ist zugelassen zur Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind oder nicht angewendet werden können.

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Die Vifor Pharma Gruppe, ehemals Galenica Gruppe, ist ein globales Spezialitäten-Pharmaunter-nehmen. Sie hat sich zum Ziel gesetzt, globale Marktführerin in den Bereichen Eisenmangel, kardio-renaler Therapien und Nephrologie zu werden. Das Unternehmen ist der bevorzugte Partner für Spezialitäten-Pharmaprodukte und innovative patientenorientierte Lösungen. Die Vifor Pharma Gruppe will Patienten mit schweren und chronischen Krankheiten auf der ganzen Welt helfen, ein Leben in besserer Gesundheit zu führen. Das Unternehmen entwickelt, produziert und vermarktet pharmazeutische Produkte für eine optimale Patientenversorgung.

Die Vifor Pharma Gruppe nimmt in all ihren Kerngeschäften eine führende Position ein und besteht aus den folgenden Unternehmen: Vifor Pharma, Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma (ein gemeinsam mit Fresenius Medical Care geführtes Unternehmen), Relypsa und OM Pharma. Die Vifor Pharma Gruppe hat ihren Hauptsitz in der Schweiz und ist an der Schweizer Börse (SIX Swiss Exchange, VIFN, ISIN: CH0364749348) kotiert.


Vifor Pharma, ein Unternehmen der Vifor Pharma Gruppe mit Sitz in Zürich, ist die weltweit führende Gesellschaft in der Erforschung, Entwicklung, Herstellung und Vermarktung von pharmazeutischen Produkten zur Behandlung von Eisenmangel. Das Unternehmen bietet zudem ein diversifiziertes Portfolio an verschreibungs- (Rx) und nichtverschreibungspflichtigen (OTC) Medikamenten an.
Vifor Pharma baut seine globale Präsenz laufend aus und verfügt über ein umfassendes, weltweites Netzwerk aus Tochtergesellschaften und Partnern.


ferinject® (US-Markenname: Injectafer®) ist ein innovatives, dextranfreies, intravenös zu verabreichendes Eisenpräparat, das von Vifor Pharma, erforscht und entwickelt wurde. Eisencarboxymaltose ist der pharmazeutische Wirkstoff von ferinject®. Bislang ist ferinject® in 72 Ländern weltweit für die Behandlung von Eisenmangelzuständen zugelassen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind oder nicht angewendet werden können. Die Diagnose eines Eisenmangels muss durch geeignete Laboruntersuchungen bestätigt sein.


Veltassa® ist ein natriumfreier Kaliumbinder, der zur Behandlung von Hyperkaliämie zugelassen ist. Veltassa® sollte nicht als Notfallbehandlung bei lebensbedrohlicher Hyperkaliämie eingesetzt werden. Veltassa® wird als Pulver aus glatten, runden Kügelchen angeboten, das einmal täglich mit Wasser vermengt zu einer Mahlzeit eingenommen wird. Veltassa® wird im Darm nicht absorbiert und wirkt, indem es primär im Kolon Kalium bindet und gegen Kalzium austauscht. Das Kalium wird anschliessend über die normale Exkretion aus dem Körper ausgeschieden.



Literatur

  1. Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2016;18 (8): 891-975.
  2. Ronco C, et al. Cardiorenal Syndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 52(19): 1527-1539.
  3. Klip IT, et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J 2013; 165: 575-582.
  4. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2012; 2: 279-335.
  5. Latts LM et al. Presented at: ISPOR 2015, Philadelphia, PA: Poster#PVC33.
  6. Dunn JD et al. The burden of hyperkalemia in patients with cardiovascular and renal disease. Am J Manag Care 2015; 21 (15 Suppl): s307-315.
  7. Bakris GL, et al. Effect of Patiromer on Serum Potassium Level in Patients With Hyperkalemia and Diabetic Kidney Disease: The AMETHYST-DN Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314(2): 151-161.
  8. Weir MR, et al. Patiromer in Patients with Kidney Disease and Hyperkalemia Receiving RAAS Inhibitors. N Engl J Med 2015; 372: 211-221.
  9. Jankowska EA, et al. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure.
    J Cardiac Fail 2011; 17: 899-906.
  10. Comin-Colet J, et al. Iron deficiency is a key determinant of health-related quality of life in patients with chronic heart failure regardless of anaemia status. Eur J Heart Fail 2013; 15(10): 1164-1172.
  11. Jankowska EA, et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure. Eur Heart J 2010; 31: 1872-1880.
  12. Fachinformation ferinject®, in der jeweils gültigen Fassung.
  13. Anker SD, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009; 361: 2436-2448.
  14. Ponikowski P, et al. Beneficial effects of long term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2015; 36: 657-668.
  15. Van Veldhuisen DJ, et al. Effect of ferric carboxymaltose on exercise capacity in patients with chronic heart failure and iron deficiency (EFFECT-HF). Circulation 2017; 136(15): 1374-1383.
  16. Anker SD, et al. Effects of ferric carboxymaltose on hospitalisations and mortality rate in iron-deficient heart failure patients: an individual patient data meta-analysis. Eur J Heart Fail 2017; 20(1): 125-133.
  17. Hoes MF, et al. Iron deficiency impairs contractility of human cardiomyocytes through decreased mitochondrial function.
    Eur J Heart Fail 2018; 20(5): 910-919.
  18. Ponikowski P, et al. The impact of intravenous ferric carboxymaltose on renal function: an analysis of the FAIR-HF study. Eur J Heart Fail 2015; 17(3): 329-339.
  19. Macdougall IC, et al. FIND-CKD: a randomized trial of intravenous ferric carboxymaltose versus oral iron in patients with chronic kidney disease and iron deficiency anaemia. Nephrol Dial Transplant. 2014; 29(11): 2075-2084.
  20. KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements 2012; 2; 337-414. Verfügbar unter: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO_BP_GL.pdf (letzter Zugriff: Aug. 2018).
  21. Epstein M, et al. Evaluation of the Treatment Gap Between Clinical Guidelines and the Utilization of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors. Am J Manage Care 2015; 21: S212–S220.
  22. Fachinformation Veltassa®, in der jeweils gültigen Fassung.
  23. Pitt B, et al. Evaluation of the efficacy and safety of RLY5016, a polymeric potassium binder, in a double-blind, placebo-controlled study in patients with chronic heart failure (the PEARL-HF) trial. Eur Heart J 2011; 32: 820-828.

 


Quelle: Vifor Pharma, 24.08.2018 (tB).