CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
CIRS AINS: Fall des Monats – Januar 2013
Der Fall (1): Operation mit fraglich sterilem Instrumentarium
Wo ist das Ereignis eingetreten? Krankenhaus
Versorgungsart? Routine
Wichtige Begleitumstände: Im Laufe der Operation fand ein Personalwechsel wegen Schichtwechsel statt
Fallbeschreibung
Operationsinstrumente werden üblicherweise in Sterilisiercontainern sterilisiert und gelagert. Der Deckel dieser Container enthält Perforationen, die seitens der ZSVA (Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung) mit Einwegpapierfiltern verschlossen werden. Im Normalfall ist von außen nicht sichtbar, ob ein derartiger Filter vorhanden ist. Am Ende einer Operation entsorgt die instrumentierende OP-Schwester die gebrauchten Instrumente in zugeordneten Entsorgungscontainern, die unbenutzten Instrumente in den Sterilisiercontainern. Beim Entsorgen der Instrumente stellt die OP-Schwester das Fehlen der Filter in einem Containerdeckel fest. Das gesamte pflegerische OP-Team wechselte während der Operation, da das Schichtende überschritten wurde.