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Gemeinsame Empfehlung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)

Narkosezwischenfälle durch Fehlkonnektion von Beatmungsschläuchen

Bonn (29. Januar 2019) - Dem BfArM sind Risikomeldungen bekannt geworden, bei denen Patientinnen und Patienten im Rahmen einer Narkoseeinleitung zu Schaden gekommen sind. In einigen Fällen konnten Fehler im Bereich der Konnektion der Beatmungsschläuche als Ursache ermittelt werden, die nicht bzw. zu spät als solche erkannt wurden und eine Beatmung der Patientin / des Patienten verhindert haben. Konstruktive Möglichkeiten zur Risikominimierung im Bereich der Beatmungsschläuche werden derzeit - unter anderem auf normativer Ebene mit Beteiligung des BfArM und der DGAI - diskutiert.


In Hinblick auf die Ereignisse weist das BfArM in Zusammenarbeit mit der DGAI auf die Notwendigkeit der Funktionsprüfung des Anästhesiegerätes vor jedem Einsatz am Patienten hin. Die Anwender, hier die Anästhesistinnen und Anästhesisten, haben sich laut Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) vor der Anwendung von der Funktionsfähigkeit und dem ordnungsgemäßen Zustand des Narkosegerätes zu überzeugen - dazu zählt auch das erforderliche Zubehör, also Schläuche und ggf. Filter bzw. Wasserfallen. Die Durchführung des automatischen Selbsttests der Geräte reicht diesbezüglich nicht immer aus, da dieser bei vielen Geräten beispielsweise eine Fehlkonnektion der Beatmungsschläuche, die zu einer Kurzschlussverbindung führt, nicht erkennen kann. Des Weiteren können nicht-patientenseitige Probleme auch im laufenden Betrieb nach einer unauffälligen Funktionsprüfung zu Tagesbeginn auftreten. Daher weisen das BfArM und die DGAI darauf hin, dass immer ein „Geräte-KURZ-Check“ gemäß DGAI-Empfehlung erfolgen soll, wenn eine Patientin / ein Patient an ein Narkosegerät angeschlossen wird. An jedem Arbeitsplatz muss zudem ein Handbeatmungsbeutel als Backup vorliegen.



Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), 29.01.2019 (tB).